Главная карта сайта
ru en fr

Международный Центр психологической помощи
ГлавнаястрелкаПубликации стрелка Обзор современной психиатрии

Обзор современной психиатрии

 

Advances in Psychiatric Treatment 2004; vol. 10, 164–170

Лечебная работа со взрослыми, переживающими горе

Andrew Clark
Адрес для корреспонденции: Andrew Clark, Cedar House, Blackberry Hill Hospital, Manor Road, Bristol BS16 2EW, UK.
E-mail: Andrew.Clark@awp.nhs.uk
Working with grieving adults
© 2004 Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Andrew Clark — консультант-психотерапевт и групповой психоаналитик, работающий в многопрофильной психотерапевтической службе в Бристоле. В сферу его особых интересов входит обучение психодинамической и групповой аналитической психотерапии специалистов психиатрического профиля.

Несмотря на незначительный объем психиатрической литературы на тему горя, психиатры постоянно сталкиваются с пациентами со сложными реакциями на тяжелую утрату. В этой статье рассматриваются психологические теории в отношении нормальной и патологической реакции горя, подробно описанные в трудах Freud, Klein, Bowlby и Parkes. В ней обсуждаются принципы лечебной работы с пациентами, переживающими горе, описываются клинические случаи, иллюстрирующие реакцию горя на тяжелую утрату у взрослых. Эти же принципы применяются в психотерапевтической работе со взрослыми, испытывающими душевные страдания в связи с другими видами утраты (например, разрыв любовных отношений, потеря работы или физического здоровья).

Горе — это цена любви. Это “цена приверженности”. Так Colin Murray Parkes озаглавил вступительную главу своей книги “Тяжелая утрата: исследования горя в жизни взрослых”, которая содержит полезные идеи (Bereavement: Studies of Grief in Adult Life, Parkes, 1986). Поскольку близкие отношения (не обязательно любовные) с проявлениями привязанности представляют собой почти универсальный человеческий опыт, переживание горя после утраты таких длительных отношений становится естественной частью существования человека. Реакция горя — одно из наиболее сильных и мучительных переживаний человека.

Какова же роль, если она вообще есть, специалистов, контактирующих с людьми, которые испытывают эти крайне мучительные, но естественные переживания? Какие признаки указывают на то, что переживание тяжелой утраты отклоняется от естественного течения, и что именно могут предложить психиатры при таких обстоятельствах? Чтобы рассмотреть эти вопросы, вначале необходимо обратиться к сведениям, известным на сегодняшний день о естественном течении реакции горя.

Анатомия естественной реакции горя

Мы находимся в неоплатном долгу перед John Bowlby и его коллегой Colin Murray Parkes за то, что они прояснили главные элементы естественной реакции горя (Bowlby, 1980; Parkes, 1986). Для обоих она была продолжением естественной реакции человека на разлуку. Насколько физическая травма, причиненная организму, вызывает воспалительную реакцию (покраснение, припухлость, повышение температуры и боль), настолько же психологическая травма, причиненная утратой, вызывает естественные переживания (вставка 1).


Вставка 1. Стадии нормальной реакции горя

Стадия I. Шок и протест — оцепенение, неверие и острая дисфория.

Стадия II. Поглощенность — острая тоска, поиск и гнев.

Стадия III. Дезорганизация — чувство отчаяния и принятие утраты.

Стадия IV. Разрешение.


Bowlby приложил немало усилий, чтобы прояснить, что между стадиями нет четких границ и что состояние у переживших тяжелую утрату индивидов в течение определенного времени колеблется между теми или иными смежными стадиями. Кроме того, автор не стремился подробно описывать и точно указывать продолжительность этих стадий, учитывая различия в обусловленных культурой обрядах и ритуалах траура. Он также полагал, что продолжительность стадий в большей степени отражает пожелания свидетелей горя человека, а не его естественное течение у данного индивида. С этими оговорками в культуре западных стран (например, Royal College of Psychiatrists, 1997) обычно принято считать первоначальной реакцией шок, эмоциональное оцепенение и неверие. В течение нескольких дней это состояние сменяется возбуждением и тоской по умершему человеку, причем возбуждение больше всего выражено примерно в течение двух недель, после чего нередко возникают симптомы депрессии, достигающие своего пика через 4–6 недель после смерти близкого человека. Мучительные проявления реакции горя могут возникать в любое время, при этом их провоцируют люди, обстановка или вещи, которые пробуждают воспоминания об умершем человеке. Со временем прежняя интенсивная боль тяжелой утраты начинает угасать. Уменьшаются проявлении депрессии и появляется возможность думать о других вещах и даже снова заглядывать в будущее. У большинства людей реакция на тяжелую утрату исчезает в течение одного–двух лет.

Психологические теории реакции горя

В классической статье “Траур и меланхолия” (Mourning and Melancholia; 1917) Freud отмечал, что эти два состояния души имеют некоторые сходства, например глубокое уныние и утрату интересов, различаются же они тем, что при меланхолии заметно ослабевает чувство самоуважения. Он объясняет это, предполагая, что при меланхолии “проявления самоосуждения представляют собой упреки в адрес любимого объекта, которые переносятся с него на эго самого пациента” (Freud, 1917: с. 248). Таким образом, Я (эго) интернализирует утраченного человека, “тень объекта падает на Я (эго)” (с. 249), а Я (эго) и объект подвергаются жесткой оценке критического органа, в дальнейшем получившего название Сверх-Я (супер-эго). В противоположность этому, Freud считал, что при нормальном течении траура происходит не процесс идентификации и интернализации, а скорее постепенное либидозное деинвестирование образа утраченного человека. Как только данная цель достигнута, либидо “освобождается” и может быть инвестировано иным образом. Статья Freud “Траур и меланхолия” содержит весьма полезные идеи, однако его дальнейшим рассуждениям не всегда уделялось внимание, которого они заслуживали. К моменту написания книги “Я и Оно” (1923) Freud признавал, что либидо, которое привязывает одного человека к другому, может исчезнуть лишь после того, как умерший “восстановится” в Я (эго).

Melanie Klein развила эту идею дальше. Опираясь на собственный опыт переживания скорби по сыну, погибшему вследствие несчастного случая во время восхождения на гору, она высказывает предположение, что во время траура в период взрослости мы перерабатываем ранние переживания скорби по другому утраченному близкому человеку:

“По моему мнению, ребенок проходит через душевные состояния, сопоставимые с трауром у взрослого, или, скорее, подобный ранний опыт вновь воскрешается в памяти в дальнейшей жизни всегда, когда переживается горе” (Klein, 1940; с. 344).

При “достаточно хороших” ранних переживаниях мы неоднократно теряем и снова находим свои любимые объекты. Благодаря кумулятивным эффектам многих подобных переживаний в детском возрасте мы интернализуем ощущение присутствия другого близкого человека. Этот кумулятивный процесс интернализации нарушается, если ребенок переживает разлуку или утрату близких. Klein развивает свою мысль, говоря, что если мы переживаем тяжелую утрату в период взрослости, то теряем не только близкого человека, но и своих интернализованных любимых:

“Прорабатывая скорбь, [переживший тяжелую утрату индивид] восстанавливает все свои любимые внутренние объекты, которые, как он чувствует, утратил… Каждое движение вперед во время траура приводит к углублению связи индивида со своими внутренними объектами, к ощущению счастья через восстановление их, когда они, казалось, уже утрачены” (с. 362).

Клиническая значимость ее теории состоит в следующем: если у индивида не было ранних переживаний, которые позволяют ему интернализовать хороший объект, тогда траур в период взрослости будет осложняться выраженной депрессией.

Представления Вowlby об утрате и о реакции горя формировались в течение десятилетий и наиболее полно описаны в его книге “Утрата: печаль и депрессия” (Loss: Sadness and Depression, 1980). Его взгляд на поведенческие проявления привязанности позволяли ему проводить прямые параллели между реакцией младенца на разлуку с объектом его привязанности и феноменологией реакции горя. Он полагал, что отсутствие объекта привязанности активирует врожденную мотивационную систему, которая вынуждает индивида искать человека и делать все возможное, чтобы снова обрести близость с ним и ощутить его заботу. Если эти усилия безуспешны, переживший тяжелую утрату индивид испытывает глубокую печаль и чувство отчаяния. Под влиянием скорби он реорганизует свои представления о мире таким способом, который позволяет возвратиться к обычным занятиям и формировать или возобновлять социальные отношения.

Таким образом, естественное течение реакции горя, по-видимому, позволяет пережившему тяжелую утрату человеку со временем восстановить или вновь обрести какой-то аспект утраченного человека. Начало этого процесса описано в волнующем сообщении C. S. Lewis о своем личном горе — о смерти жены, которую он называет Н:

“И вдруг именно в тот момент, когда я меньше всего горевал по Н, я больше всего вспоминал о ней. На самом деле это было что-то (почти) лучшее, чем воспоминание; мгновенное и убедительное ощущение. Это как будто была встреча где-то слишком далеко. Однако в ней было что-то, что склоняло пользоваться такими словами. Это было похоже на возникновение печали, снимавшей барьер… Почему мне никто не рассказывал об этих вещах? Как легко я мог бы составить неправильное, ошибочное суждение о другом человеке, оказавшемся в такой же ситуации? Возможно, я сказал бы: “Он пришел в нормальное состояние после этого. Он забыл о своей жене”, тогда как правильно было бы сказать: “Он вспоминает о своей жене лучше, потому что после этого он частично прошел через это” (Lewis, 1966, с. 37).


Вставка 2. Типы патологической реакции горя

Подавляемая реакция горя. Отсутствие ожидаемых симптомов горя во всех стадиях.

Запаздывающая реакция горя. Отсутствие (избегание) тягостных симптомов в течение двух недель после утраты.

Хроническая реакция горя. Постоянные выраженные симптомы горя в течение шести месяцев после утраты.


По мнению Bowlby, “патологическая реакция горя” обычно подразделяется на подавляемую (ингибированную), запаздывающую (отставленную во времени) и хроническую (вставка 2). Ее можно охарактеризовать как “слишком слабую” (подавляемую или запаздывающую) или как “слишком сильную” (хроническую). По-моему, целесообразно рассматривать подавляемую и запаздывающую реакции горя в связи с факторами, препятствующими проявлению горя и принятию утраты, а хроническую реакцию горя — в связи с факторами, ингибирующими процесс восстановления (рис. 1).

Рис. 1. Некоторые факторы, подавляющие естественную реакцию горя

Подавляемая и запаздывающая реакции горя

Bowlby полагал, что запаздывающая реакция горя чаще возникает у людей с избегающим стилем привязанности. Они нередко считают проявление чувств признаком слабости или поводом для насмешек. Обычно в их раннем детстве проявление чувств либо не поощрялось, либо считалось опасным из-за невосприимчивосих интенсивных переживаний. По сравнению с другими видами тяжелой утраты самоубийство чаще бывает причиной стигматизации, чувства стыда, вины и отвержения (Hawton & Simkin, 2003).

Хроническая реакция горя

Этот тип реакции горя, по-видимому, чаще бывает у людей, у которых были чрезмерно зависимые отношения с умершим. У них обычно отмечается амбивалентный стиль привязанности. Parkes считал, что это люди с “личностью, предрасположенной к реакции горя” (Parkes, 1985). Взаимоотношения, которые у них складывались в прошлом, обычно преследовал мучительный страх потерять другого человека. Bowlby полагал, что эти ожидания основывались на переживаниях детского возраста, когда возникали перерывы в родительской заботе и(или) родители отвергали своего ребенка. Подобные переживания вынуждали этих детей изо всех сил стремиться интернализовать хороший объект, поэтому их скорбь в период взрослости осложняется затянувшимися попытками снова обрести хороший объект и восстановить утраченного человека. Хроническая реакция горя — это постоянный поиск чего-то того, что невозможно найти внутри себя. Процесс восстановления также может осложняться чувством ненависти или страха по отношению к умершему человеку. Например, если умерла мать, которая была жестокой и наводила страх, тогда интернализация ее характеристик неизбежно вызывает неприятные заболевания.

Психиатрические последствия патологической реакции горя

При патологической реакции горя психиатру необходимо оценивать характер психического расстройства и связанный с ним риск. Популяционные исследования показывают, что у 50% лиц, переживших тяжелую утрату — смерть супруга(и), в какой-то период времени в течение первого года их состояние соответствует критериям большого депрессивного эпизода, который обычно проходит через полгода; 10% страдают депрессией весь год (Mitchell & House, 2000). Признаки, которые позволяют дифференцировать большое депрессивное расстройство и нормальную реакцию горя, перечислены во вставке 3. В небольшом исследовании, проводившемся в США с участием лиц (n = 54), переживших смерть супруга(и), Jacobs и коллеги (1990) установили, что у 24 (44%) человек развилось тревожное расстройство в течение первого года после утраты и у 5 (9%) появились симптомы посттравматического стрессового расстройства. При наличии показаний для фармакологического лечения его следует назначать так же, как и лицам с аналогичной патологией, не переносившим тяжелой утраты, учитывая при этом, что определенные лекарственные препараты, особенно анксиолитики, могут подавлять естественную реакцию горя.

База данных о лечении реакции горя

Литературных данных об эффективных психологических методах лечения очень мало. Raphael (1977) установил, что профилактические меры, принятые вскоре после пережитой тяжелой утраты, оказались эффективными у вдов с высоким риском развития патологической реакции горя. Автор выделяет следующие факторы риска: отсутствие поддержки со стороны ближайшего окружения, явно амбивалентные отношения с умершим в прошлом, минимум три психотравмирующих события, произошедших одновременно.

В исследовании Raphael с участниками лечебной группы проводили в среднем по четыре двухчасовых сеанса психологического консультирования. Из 200 вдов (группа высокого риска) у 77% участниц лечебной группы состояние улучшилось через 13 месяцев после смерти мужа и у 23% — не улучшилось по сравнению с нелеченой группой, в которой состояние улучшилось у 41% вдов и не улучшилось — у 59%. Marmar и коллеги (1988) (США) сообщали о результатах рандомизированного контролируемого испытания по изучению эффективности краткосрочной психодинамической психотерапии в сравнении с группой взаимопомощи для вдов, которые обращались за лечением по поводу реакции горя, неразрешившейся за период, длившийся от четырех месяцев до трех лет после смерти мужа. У женщин обеих групп отмечалось редуцирование симптомов стресса и общей психопатологической симптоматики, а также улучшалась социальная и трудовая деятельность. Оба метода были одинаково эффективными, хотя в лечебной группе количество выбывших было больше.


Вставка 3. Клинические признаки, свидетельствующие о большом депрессивном эпизоде, а не о нормальной реакции горя

· Чувство вины из-за чего угодно, кроме действий, предпринятых или не предпринятых выжившим во время смерти близкого человека.

· Мысли о смерти, не связанные с умершим.

· Чувство собственной никчемности.

· Психомоторная заторможенность.

· Пролонгированное и выраженное нарушение функционирования.

· Галлюцинации, не связанные с умершим.


Принципы лечения реакции горя

Для специалистов, сталкивающихся с индивидами, недавно пережившими тяжелую утрату, Parkes (1986) дает полезные мудрые советы:

“Ничего не предпринимайте для того, чтобы подавить проявления адекватной реакции горя… Перед человеком, перенесшим тяжелую утрату, стоит тягостная и трудная задача, от которой нельзя уклониться или выполнить ее слишком быстро. Истинная помощь — это сделать все необходимое для того, чтобы переживший тяжелую утрату признал этот факт и мог свободно выражать свое горе” (с. 174).

В этой стадии большое значение имеет поддержка со стороны членов семьи и друзей. Добровольные организации, такие как CRUSE и “Сочувствующие друзья” (Compassionate Friends), также могут оказывать существенную поддержку, особенно благодаря возможности встречаться с другими лицами, пережившими тяжелую утрату.

Специалистам психиатрического профиля приходится работать с такими пациентами в различных условиях, например в стационаре или по месту жительства, а также выступать в различных ролях (возможно, в роли члена лечебной бригады или в качестве самостоятельно работающего психотерапевта). Однако независимо от роли и места проведения лечения большое значение имеет соблюдение его принципов.

Обеспечение безопасной базы

Термин “безопасная база”, введенный Bowlby для того, чтобы охарактеризовать роль человека, к которому ребенок обращается за помощью, будучи огорченным, был принят в психотерапевтической работе со взрослыми (Holmes, 2001). Имеется в виду активно действующий человек, который создает чувство безопасности, а также представление о безопасности в сознании индивида. Внимание к физической и психологической обстановке, в которой проводится работа с лицами, пережившими тяжелую утрату, позволяет пациенту чувствовать себя в безопасности при анализе тягостных переживаний. Постоянство места встреч, персонала и расписания (в том числе предотвращение перерывов) поможет создавать ощущение безопасной базы.

Облегчение проявлений горя

Вспомним трагедию Шекспира “Макбет”. После того как Макдуф узнает о том, что его семью убили, Малькольм успокаивает его:

“Друг мой, шляпу

Не надвигай на брови.

Волю дай

Отчаянью.

Та скорбь, что не рыдает,

Закравшись в душу, сердце разрывает

(Макбет, действие IV, сцена III, строчка 208)

Тем, кто перенес тяжелую утрату, необходимо дать возможность почувствовать, что о горе можно говорить и оно может быть услышано. Они могут использовать различные способы избегающего поведения, чтобы защититься от мучительных переживаний. Эти способы необходимо анализировать, открыто признавая их защитную функцию. Если для уменьшения проявлений дистресса прибегают к алкоголю, запрещенным наркотикам или анксиолитическим препаратам, этому следует уделять серьезное внимание в ранней стадии реакции горя. Много времени может понадобиться для того, чтобы исследовать имеющийся у пациента страх переживания горя. Например, он может бояться, что, начав плакать, никогда не сможет остановиться, что никто не сможет вынести его мучений. Здесь налицо связь с полезной концепцией контейнирования Bion (Symington & Symington, 1996). Если специалист способен смягчить мучительные переживания горя, пациенту гораздо легче интернализовать ощущение, что можно вынести его мучения и можно думать о них. Пациенты также боятся, что, если они будут выражать свою скорбь, окружающие станут их осуждать (“Все говорят, что пора взять себя в руки”). Специалисты, подобно Малькольму, должны с помощью слов и невербальных средств коммуникации показывать, что они готовы слушать, приемля все сказанное пациентом и не осуждая его.

Клинический пример 1

Мистер А., 30-летний одинокий мужчина, работает фельдшером. Его мать умерла год назад от рака молочной железы. У него развился депрессивный эпизод с интенсивным чувством вины из-за того, что он отсутствовал в то время, когда она умирала. В конечной стадии заболевания он осуществлял за нею уход, но в ночь, когда она умерла, ушел из дома с другом. После случившегося он был не в состоянии посещать могилу и разбирать вещи матери, а также выполнять свои профессиональные обязанности. Чувство вины в конечном счете привело его к передозировке, по поводу которой он был направлен к психиатру.

Лечение пациента предусматривало анализ его взаимоотношений с матерью. Он всегда понимал, что его старший брат был любимым ребенком и что бы А. ни сделал, в глазах матери все было неправильным. Пациент припоминал, что, возглавляя центр для бездомных взрослых, мать всегда была очень занята, поэтому у нее почти никогда не оставалось времени для своих двух сыновей. Вначале ему было очень трудно говорить о своих чувствах к матери из боязни, что это звучало бы предательски. Вместо этого он восторженно рассказывал о ее преданности своей работе. Со временем в процессе психотерапии состояние пациента изменилось: он признал чувство гнева по отношению к матери, которое, возможно, усилилось, когда ему пришлось ухаживать за нею перед смертью. В конечном счете он сумел понять некоторые трудности, с которыми его мать сталкивалась в своей жизни, и это помогло ему более благосклонно отнестись к тому, что она ставила работу выше заботы о детях. Он нашел в себе силы посещать могилу матери, разобрать ее вещи и возвратиться к труду.

Некоторых пациентов необходимо побуждать не избегать напоминаний о своем горе с тем, чтобы их чувства могли открыто проявляться. Для этого можно рассматривать такие проблемы, как посещение могилы и распределение вещей, принадлежащих умершему. Некоторые авторы настаивают на технике поведенческой терапии, известной как направляемый траур. В соответствии с этим методом “неразрешившаяся реакция горя приравнивается к другим формам избегающего поведения при фобиях, которые успешно лечат методом воздействия избегаемой ситуацией (экспозиционная психотерапия)” (Mawson et al, 1981). Mawson и коллеги кратко описывают направляемый траур как метод “интенсивного оживления в памяти избегаемых мучительных воспоминаний и чувств, связанных с тяжелой утратой”. Во время лечения пациенты вызывают в своем воображении избегаемые ими мучительные воспоминания или ситуации, связанные с потерей близкого человека, а также подвергаются их воздействию в реальной жизни. Это может быть посещение кладбища, просмотр фотографий и решение вопросов, связанных с собственностью умершего.

Выявление чувств, которые блокируют естественные переживания горя

Специалисты должны помогать человеку, понесшему тяжелую утрату, распознавать и называть тяжелые переживания, которые блокируют естественную реакцию горя. К ним относятся чувство гнева, вины, стыда, ненависти и страха. Чтобы распознать эти чувства, может понадобиться глубинное исследование причин, по которым чувства оказываются неприемлемыми для индивида.

Придавать смысл этим чувствам

Чтобы помочь скорбящему человеку придать смысл этим чувствам и понять их, необходимо обсуждать его взаимоотношения с умершим и то, как эти взаимоотношения напоминают реальные отношения с другими людьми.

Клинический пример 2

Пациентка Б., 50-летняя женщина, имеющая от первого брака двух дочерей в возрасте 19 и 20 лет, замужем за 35-летним мужчиной. После краха ресторанного бизнеса и усиления отчуждения со стороны второго мужа у нее возникла депрессия. Недавно ее дочери покинули дом, и она осознала, что утратила свою роль в семье. После обращения к психиатру была госпитализирована в психиатрическое отделение по поводу выраженных проявлений суицидального поведения. При тщательном анализе суицидальных мыслей и фантазий выяснилось, что она хотела бы воссоединиться со своим первым другом, молодым итальянцем, с которым познакомилась 30 лет назад. Они познакомились за год до его смерти (он погиб в автомобильной аварии), тогда им было по 20 лет. Несчастный случай произошел во время их ссоры, которая, по мнению пациентки, отвлекла его внимание от управления автомобилем, что имело фатальные последствия. В последующем в своих взаимоотношениях с многими молодыми людьми пациентка стремилась воссоздавать именно эти первые отношения. Следует отметить, что она вышла замуж второй раз за человека, которому было 20 лет. После того как их взаимоотношения с мужем ухудшились и изменились другие роли, единственной надеждой на воссоздание своих первых любовных отношений в период взрослости было “воссоединение с ним в смерти”.

В процессе психотерапии проводился анализ хронической реакции горя на смерть ее итальянского друга. При изучении анамнеза выяснилось, что в семье она была первой из четырех детей матери-итальянки и отца-англичанина. Отец страдал алкоголизмом, а мать изо всех сил старалась справляться с четырьмя детьми, дисгармонией супружеских отношений и бедностью. Будучи самой старшей, Б. помогала матери присматривать за младшими сибсами, но понимала, что не может выражать свои эмоциональные потребности, становясь очень независимой девочкой. Она стремилась получить любовь своего отца, однако он редко был способен проявлять подобные чувства. Во время проведения психотерапии по поводу реакции горя она осознала, что именно ее друг-итальянец давал ей возможность чувствовать любовь и заботу, которые ей хотелось получать от своего отца. Ее горе в связи со смертью друга можно рассматривать как продолжение ее более скрытой душевной тоски по отцовской любви. Эти проблемы анализировались в течение восьми сеансов, что позволило ей выписаться из больницы с некоторой надеждой вновь обрести цель в своей жизни благодаря добровольной работе.

Устранение социальной изоляции

Обычно пережившие тяжелую утрату считают, что другие люди не испытывали таких страданий, которым подвергаются они, и не понимают их. Поэтому важно побуждать их контактировать с семьями и друзьями или с другими людьми, пережившими тяжелую утрату (например, используя организации наподобие CRUSE).

Демонстрирование универсальности реакции горя

В конечном счете для перенесшего тяжелую утрату полезно уяснить, что его переживания известны всему миру и известны с незапамятных времен. Это именно тот случай, когда литература, поэзия, музыка и искусство могут в значительной степени смягчить горе. В своем первом романе Our Father Who Art in the Tree Judy Pascoe (2002) убедительно описывает переживания семьи, горюющей по своему отцу. Английский композитор Herbert Howells сочинил хоровой шедевр Гимн раю (Hymnus Paradisi) в память о своем сыне Майкле, который умер еще в детстве. Оба произведения — менее известные примеры множества произведений искусства, в которых горе описывается очень волнующе и трогательно.

Анализ духовных убеждений

С реакцией горя можно полностью справиться только в том случае, если специалист составит некоторое представление о мнении человека, пережившего тяжелую утрату, о том, что лежит по ту сторону смерти. Очень легко игнорировать это или предполагать, что пациент разделяет собственные взгляды врача. Несомненно, важно, верит ли человек, переживший тяжелую утрату, в то, что смерть — это последнее событие, полный конец, или в то, что это ворота в иное состояние бытия.

Работа консультанта

Клинический пример 3

В процессе наблюдения за работой психотерапевта, лечившего пациента В., отца, страдавшего депрессией после смерти дочери (это случилось с ней два года назад вследствие опухоли мозга), возникло несколько сложных вопросов. Когда психотерапевт впервые делал сообщение об этом клиническом случае, он обмолвился, назвав умершую дочь женой пациента В. После анализа этой обмолвки мы поняли, в какой степени отношения пациента со своей дочерью, особенно их общая любовь к футболу, стали замещением неискренних и невыносимых отношений его со своей скорбящей женой. Так, горе, которое он испытывал в связи со смертью дочери, смешивалось с душевными страданиями из-за того, что у него не складываются отношения со своей женой и не складывались со своей матерью, страдавшей депрессией. Это стало важной частью психотерапии. По мере того как продвигалось лечение, психотерапевту становилось все труднее выслушивать пациента, рассказывающего о своих муках, поскольку врач, будучи отцом юной дочери, представлял себе, каково это — потерять свою дочь. Работа консультанта (супервизия) имела большое значение, поскольку помогала врачу переносить муки пациента. После 20-го сеанса психотерапии появились признаки улучшения супружеских взаимоотношений. Кроме того, пациент снова мог предаться своему пристрастию к футболу, трогательно вспоминая о дочери, страстной любительнице этой игры. Лечение реакции горя может стать большим испытанием для врача. Слишком рьяные попытки улучшить состояние горюющего пациента или нежелание слышать и думать о его муках — обычное явление. Многие специалисты будут сталкиваться с ситуациями, напоминающими им о собственных переживаниях горя, и это может либо снижать, либо повышать их способность помогать. Самоанализ и работа консультанта помогут специалистам наилучшим образом проявлять свою гуманность.

ЛИТЕРАТУРА

Bowlby, J. (1980) Attachment and Loss. Volume 3. Loss: Sadness and Depression. London: Penguin Books.

Freud, S. (1917) Mourning and melancholia. Reprinted (1953–1974) in the Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (trans. and ed. J. Strachey), vol. 14. London: Hogarth Press.

Freud, S. (1923) The ego and the id. Reprinted (1953–1974) in the Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (trans. and ed. J. Strachey), vol. 19. London: Hogarth Press.

Hawton, K. & Simkin, S. (2003) Helping people bereaved by suicide. BMJ, 327, 177–178.

Holmes, J. (2001) The Search for the Secure Base. London: Brunner-Routledge.

Jacobs, S., Hansen, F., Kasl, S., et al (1990) Anxiety disorders during acute bereavement: risk and risk factors. Journal of Clinical Psychiatry, 51, 269–274.

Klein, M. (1940) Mourning and its relation to manic depressive states. In The Writings of Melanie Klein. Volume 1. Love, Guilt and Reparation, pp. 344–369. London: Hogarth Press.

Lewis, C. S. (1966) A Grief Observed. London: Faber & Faber.

Maddison, D. & Viola, A. (1968) The health of widows in the year following bereavement. Journal of Psychosomatic Research, 12, 297–306.

Marmar, C. R., Horowitz, M. J., Weiss, D. S., et al (1988) A controlled trial of brief psychotherapy and mutual-help group treatment of conjugal bereavement. American Journal of Psychiatry, 145, 203–209.

Mawson, D., Marks, I. M., Ramm, L., et al (1981) Guided mourning for morbid grief: a controlled trial. British Journal of Psychiatry, 138, 185–193.

Mitchell, A. & House, A. (2000) Adjustment to illness, handicap and bereavement. In New Oxford Textbook of Psychiatry (eds M. G. Gelder, J. J. Lopez-Ibor & N. C. Andreassen), pp. 1139–1147. Oxford: Oxford University Press.

Parkes, C. M. (1985) Bereavement. British Journal of Psychiatry, 146, 11–17.

Parkes, C. M. (1986) Bereavement: Studies of Grief in Adult Life. Harmondsworth: Penguin Books.

Pascoe, J. (2002) Our Father who Art in a Tree: A Novel. Harmondsworth: Penguin Books.

Raphael, B. (1977) Preventative intervention with the recently bereaved. Archives of General Psychiatry, 34, 450–454.

Royal College of Psychiatrists (1997) Bereavement. Mental Health Information Leaflet. London: Royal College of Psychiatrists.

Symington, J. & Symington, N. (1996) The Clinical Thinking of Wilfred Bion. London: Routledge.

Вопросы с множественным выбором

1. Следующие характеристики соответствуют проявлениям нормальной реакции горя:

а) неверие в смерть близкого человека через месяц после нее;

б) симптомы депрессии через шесть недель после утраты;

в) слышание “голоса” умершего;

г) существенное нарушение функционирования в течение шести месяцев;

д) усиление страданий в годовщину утраты.

2. После тяжелой утраты о большом депрессивном эпизоде убедительно свидетельствуют следующие характеристики:

а) глубокое чувство собственной никчемности;

б) периодически возникающее желание присоединиться к умершему в смерти;

в) чувство виновности из-за того, что во время смерти близкого человека вы не были с ним рядом;

г) кратковременные галлюцинации с образом умершего;

д) психомоторная заторможенность.

3. К факторам, способствующим запаздывающему развитию реакции горя, относятся:

а) безопасный стиль привязанности;

б) чрезмерное употребление алкоголя;

в) отсутствие социальной поддержки;

г) смерть близкого человека вследствие самоубийства;

д) близкие отношения с членами семьи.

4. При лечении реакции горя:

а) лекарственная терапия никогда не показана;

б) важное значение имеет концепция Bowlby “безопасная база”;

в) избегание проявлений горя можно лечить методом экспозиционной терапии;

г) поэзия может играть важную роль;

д) духовные убеждения человека не имеют значения.

5. Работа консультанта (супервизора) при лечении реакции горя:

а) помогает специалистам дифференцировать горе пациента и их собственное;

б) предотвращает слишком рьяные попытки исцелить от душевных страданий;

в) повышает способность специалиста к самоанализу;

г) помогает психотерапевту переносить страдание пациента, обусловленное горем;

д) должна подавлять обычные человеческие реакции на горе пациента.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Международный Центр психологической помощи
«Скорая психологическая помощь»
© 2010 Санкт-Петербург,
Тел.: +7 (812) 923-0-112
e-mail: psycarespb@gmail.com
Создание сайта - Веб студия «Тайм-Онлайн»
Оставьте свои контактные данные и мы позвоним Вам!
Ваше имя:
Ваш телефон: